Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Cellulitis is een acute bacteriële infectie van de huid en het onderhuids weefsel meestal veroorzaakt door streptokokken of stafylokokken. De symptomen en signalen zijn pijn, het snel verspreiden van erytheem, oedeem, koorts kan voorkomen, en de regionale lymfeklieren kunnen vergroten. De diagnose is klinisch. Culturen zijn soms nuttig, maar het afwachten van deze resultaten mag de empirische therapie niet vertragen. De behandeling is met antibiotica. Prognose is uitstekend indien tijdige herkend en behandeld.
Oorzaken
Cellulitis wordt meestal veroorzaakt door groep A β-hemolytische streptokokken (bijvoorbeeld Streptococcus pyogenes) of Staphylococcus aureus. Streptokokken veroorzaken een diffuse, snel verspreidende infectie, omdat enzymen, geproduceerd door het organisme (streptokinase, DNase, hyaluronidase), cellulaire componenten breken die de ontsteking lokaliseren. Staphylococcus cellulitis is doorgaans meer gelokaliseerd en verschijnt meestal met een open wond of cutaan abces.
In de afgelopen jaren komt methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in het algemeen meer voor. Historisch gezien was MRSA meestal gevonden bij patiënten die werden blootgesteld aan het organisme in een ziekenhuis of verpleeghuis faciliteit. MRSA-infecties moeten nu worden overwogen bij patiënten met in de gemeenschap verworven cellulitis, met name in de landen waar cellulitis recidiverend is of die niet reageren op monotherapie.
Minder vaak voorkomende oorzaken zijn de groep B streptococcen (bijvoorbeeld, S. agalactiae) bij oudere patiënten met diabetes; gram-negatieve bacillen (bijvoorbeeld, Haemophilus influenzae) bij kinderen, en Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met diabetes of neutropenie, warm bad of spa-gebruikers, en ziekenhuispatiënten. Dierenbeet kan cellulitis veroorzaken, met Pasteurella multocida van katten en Capnocytophaga sp van honden. Onderdompeling verwondingen in zoet water kan leiden tot cellulitis veroorzaakt door Aeromonas hydrophila; in warm zout water, door Vibrio vulnificus.
Risico factoren zijn onder meer huid-afwijkingen (bv. trauma, zweren, schimmelinfectie, andere huid barrière te wijten aan reeds bestaande huidziekte), die vaak voorkomen bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie of lymfoedeem. Littekens van sapheneuze vene verwijdering voor hart- of vasculaire chirurgie zijn algemene gebieden voor recidiverende cellulitis, vooral als tinea pedis aanwezig is. Vaak is geen predisponerende voorwaarde of gebied van binnenkomst evident.
Symptomen
Besmetting komt het meest voor in de onderste ledematen. Cellulitis is typisch eenzijdig; stase dermatitis lijkt op cellulitis, maar is meestal bilateraal. De belangrijkste bevindingen zijn lokaal erytheem en tederheid, vaak met lymphangitis en regionale lymfadenopathie. De huid is warm, rood en oedemateus, en de oppervlakte lijkt op de huid van een sinaasappel (peau d'orange). De grenzen zijn meestal vaag, behalve in erysipelas (een soort van cellulitis met scherp afgebakende marges). Petechiën komen voor; grote gebieden met ecchymosis zijn zeldzaam. Blaasjes en bullae kunnen ontwikkelen en scheuren, soms met necrose van de betrokken huid. Cellulitis kan lijken op diep veneuze trombose, maar kan vaak worden onderscheiden door een of meer kenmerken (zie tabel 1: Bacteriële huidinfecties: Differentiatie van cellulitis en diepe veneuze trombose). Koorts, koude rillingen, tachycardie, hoofdpijn, hypotensie, en delirium kan enkele uren voorafgaan aan cutane bevindingen, maar veel patiënten lijken niet ziek. Leukocytose komt voor.
Tabel 1 Differentiatie cellulitis en diepe veneuze trombose |
||
| Kenmerk | Cellulitis | Diepe veneuze trombose |
| Huid temperatuur | Warm | Normaal of koud |
| Huidkleur | Rood | Normaal of cyanotisch |
| Huid oppervlakte | Peau d'orange | Glad |
| Lymphangitis en regionale lymphadenopathy | Frequent | Niet aanwezig |
Diagnose
Huid- en (indien aanwezig) wondkweken zijn over het algemeen niet geindiceerd, omdat ze zelden het infecterende organisme identificeren. Bloedkweken zijn nuttig bij immuungecompromitteerde patiënten om bacteriëmie op te sporen of uit te sluiten. Kweek van het betrokken weefsel kan worden verlangd bij immunogecompromitteerde patiënten als zij niet reageren op empirische therapie of als bloedkweken geen organisme isoleren.
Prognose
De meeste cellulitis lost snel met antibiotische therapie. Lokale abcessen worden soms gevormd, waarbij incisie en drainage nodig zijn. Zeldzame maar ernstige complicaties zijn ernstige necrotiserende subcutane infectie en bacteriëmie met metastatische foci van infectie. Recidieven in hetzelfde gebied komen voor, soms ernstige schade veroorzakend aan de lymfevaten, chronische lymfatische obstructie, en lymfoedeem.
Behandeling
De behandeling is met antibiotica. Voor de meeste patiënten, wordt empirische behandeling effectief gebruikt tegen zowel groep A streptokokken en S. aureus. Orale therapie is meestal voldoende met dicloxacillin 250 mg of 500 mg po cephalexin 4 x daags voor milde infecties. Levofloxacin 500 mg po eenmaal per dag of moxifloxacin 400 mg po eenmaal per dag werkt goed voor de patiënten die waarschijnlijk meerdere daags doseringsschema’s niet kunnen verdragen. Voor meer ernstige infecties, wordt oxacillin of nafcillin 1 g IV q 6 h gegeven. Gebruik van de initiële empirische therapie tegen MRSA is meestal niet aangeraden, tenzij er dwingende klinische bewijzen zijn (eg, neem dan contact op met een gedocumenteerd geval of uitbraak; hoge kweek-gedocumenteerde prevalentie in een praktijk). Voor penicilline-allergische patiënten of mensen met een vermoedelijke of bevestigde MRSA infectie, is vancomycine 1 g IV q 12 h de keuze van het geneesmiddel. Linezolid is een andere optie voor de behandeling van MRSA in een dosering van 600 mg IV of po q 12 uur voor 10 tot 14 dagen. Teicoplanin heeft een werkingsmechanisme vergelijkbaar met vancomycine. Het is algemeen gebruikt buiten de Verenigde Staten voor de behandeling van MRSA; de gebruikelijke dosering is 6 mg/kg IV 2 x daags, gevolgd door 6 mg/kg (of 3 mg/kg) IV of IM eenmaal per dag. Immobilisatie en het omhoog houden van het getroffen gebied dragen bij tot het verminderen van oedeem; een koude, natte doek verzacht lokaal ongemak.
Cellulitis in een neutropene patiënt vereist empirische antipseudomonale antibiotica (bv tobramycin 4 mg/kg IV 1 x daags en piperacilline 3 g IV 6 x daags) totdat de resultaten van de bloedkweek beschikbaar zijn. Penicilline is het middel van keuze voor P. multocida, een aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamycine) is effectief tegen A. hydrophila en tetracycline is de voorkeur voor V. vulnificus.
Recidiverende been cellulitis wordt voorkomen door de behandeling van gelijktijdige tinea pedis, die vaak een einde maakt aan de bron van bacteriën die woonachtig zijn in de ontstoken, losgeweekt weefsel. Indien een dergelijke therapie is afgewezen of niet aangegeven, kan recidiverende cellulitis soms worden voorkomen door benzathine-penicilline 1,2 miljoen stuks IM maandelijks of penicilline V of erythromycine 250 mg po 4 x daags voor 1 week/maand. Als deze regimes blijken te mislukken, is een weefselkweek geindiceerd.
Bron
- Rook's Textbook of dermatology 7th Edition 2004.
- Foto's: Dermis.
